Colesteatoma: Diagnóstico e Tratamento Cirúrgico em Belo Horizonte

Poucas doenças do ouvido combinam apresentação silenciosa com potencial de complicações tão graves quanto o colesteatoma. O paciente pode conviver com uma leve secreção no ouvido por anos, sem imaginar que uma massa de pele está crescendo lentamente dentro do seu ouvido médio, destruindo ossos e se aproximando de estruturas vitais como o nervo facial e o crânio. Por isso, a mensagem mais importante sobre colesteatoma é: não subestime a secreção recorrente pelo ouvido. Toda otorreia crônica merece avaliação especializada.

Em Belo Horizonte, a Dra. Mariana Castro Denaro é referência no diagnóstico e tratamento cirúrgico do colesteatoma. Com fellowship em cirurgia de ouvido na Fundação FISH (Suíça) e vasta experiência em casos complexos de otologia, ela realiza a mastoidectomia, cirurgia de remoção do colesteatoma, com técnica apurada e visão cirúrgica treinada para preservar ao máximo a audição e as estruturas nobres do ouvido.

O que é colesteatoma e por que ele é perigoso?

O colesteatoma é uma acumulação anormal de células de pele (epitélio escamoso estratificado) dentro do ouvido médio ou da mastoide, cavidade óssea atrás da orelha que comunica com o ouvido médio. Normalmente, a pele existe apenas no canal auditivo externo, onde as células se descamam naturalmente para fora. Quando esse epitélio penetra o ouvido médio, seja por retração ou perfuração do tímpano, ele continua descamando, mas as células não têm para onde ir e se acumulam em camadas concêntricas, formando uma massa que cresce progressivamente.

O perigo está em duas características do colesteatoma: ele cresce de forma expansiva, comprimindo as estruturas ao redor, e produz enzimas proteolíticas (principalmente colagenases e metaloproteinases de matriz) que literalmente dissolvem o osso. Nenhum antibiótico elimina o colesteatoma, o tratamento é exclusivamente cirúrgico.

Quais estruturas o colesteatoma pode destruir?

A progressão do colesteatoma sem tratamento pode comprometer, em ordem de frequência:

• Ossículos (martelo, bigorna e estribo): erosão progressiva da cadeia ossicular, especialmente a bigorna, causa perda auditiva de condução, o som deixa de ser transmitido eficientemente ao ouvido interno. É o comprometimento mais comum.
• Canal do nervo facial: o nervo facial percorre um trajeto dentro do osso temporal, ao lado do ouvido médio. A erosão desse canal causa paralisia facial, um lado do rosto perde movimento, incapacidade de fechar o olho, queda da comissura labial. Situação de urgência cirúrgica.
• Canais semicirculares (labirinto): erosão da parede do labirinto causa fístula labiríntica, com tontura intensa e potencial de surdez profunda súbita.
• Tegmen (parede superior do ouvido médio): separa o ouvido médio do andar médio do crânio. A erosão cria comunicação entre ouvido e cérebro, risco de meningite otogênica, abscesso epidural ou cerebral. Complicação potencialmente fatal.
• Golfo da jugular: em casos avançados, pode comprometer o bulbo da jugular, causando sangramento de difícil controle.

Como surge o colesteatoma adquirido?

A forma mais comum de colesteatoma, o adquirido, tem relação direta com disfunção da tuba auditiva (trompa de Eustáquio), estrutura que regula a pressão dentro do ouvido médio. Crianças que têm otites de repetição frequentemente desenvolvem disfunção tubária crônica: o ouvido médio fica cronicamente com pressão negativa, o que puxa a membrana timpânica para dentro, especialmente na região posterossuperior (chamada de pars flaccida).

Com o tempo, essa retração aprofunda-se, formando um bolsão que acumula células de pele descamadas. Quando esse bolsão não drena adequadamente, seja porque o istmo está bloqueado por muco, ou porque a retração é muito profunda, a pele se acumula e o colesteatoma está formado. Por isso, crianças com otites crônicas e adultos que tiveram muitas otites na infância são os mais susceptíveis.

Avaliação diagnóstica: etapas fundamentais

• Videotoscopia de alta resolução: a primeira e mais importante ferramenta. O colesteatoma aparece como uma massa branco-perolada no quadrante posterossuperior do tímpano, com escamas de pele ao redor. A secreção com odor fétido, diferente do pus habitual, também é característica.
• Audiometria e imitanciometria: quantifica a perda auditiva e avalia a mobilidade do tímpano e reflexos acústicos, geralmente ausentes em ouvido com colesteatoma extenso.
• Tomografia computadorizada dos ossos temporais (TC): imprescindível. Avalia extensão da destruição óssea, condição dos ossículos, distância ao nervo facial e ao tegmen, e presença de complicações intracranianas. Sem TC, não se opera colesteatoma com segurança.
• Ressonância magnética com difusão (DWI): útil nos casos de suspeita de colesteatoma residual ou recidivado após cirurgia, ou quando a TC não é conclusiva. O colesteatoma apresenta sinal de difusão restrita característico.

O tratamento cirúrgico: mastoidectomia

Todo colesteatoma deve ser operado. Não há medicamento que elimine o crescimento do epitélio nem dissolva a massa acumulada. A cirurgia, chamada mastoidectomia, tem dois objetivos principais: erradicar completamente o colesteatoma e seus remanescentes, e reconstruir as estruturas destruídas para restaurar a audição.

A Dra. Mariana realiza a mastoidectomia por abordagem retroauricular (incisão atrás da orelha), com acesso à mastoide e ao ouvido médio. As técnicas principais são:

• Mastoidectomia fechada (canal wall up): remove o colesteatoma preservando a parede do canal auditivo. Requer maior expertise técnica, mas oferece resultado funcional superior e anatomia mais próxima do normal. Indicada em casos selecionados com colesteatoma ainda limitado.
• Mastoidectomia aberta (canal wall down): remove parte da parede posterior do canal, criando uma cavidade aberta (cavidade de mastoidectomia) de fácil vigilância. Indicada em colesteatomas extensos ou recidivados. O paciente precisará de limpeza periódica da cavidade.

Em muitos casos, a reconstrução da cadeia ossicular (ossiculoplastia) é realizada na mesma cirurgia ou em uma segunda etapa, o chamado "second look", feito 12 a 18 meses depois, para confirmar ausência de colesteatoma residual antes de reconstruir os ossículos em terreno seguro.

Recuperação pós-cirúrgica

A mastoidectomia é realizada sob anestesia geral, com duração que varia de 2 a 4 horas, dependendo da extensão do colesteatoma. A internação costuma ser de um dia. O pós-operatório inclui:

• Curativo compressivo por alguns dias, seguido de revisões ambulatoriais para limpeza do canal.
• Retorno ao trabalho em atividade leve em 1 a 2 semanas.
• Restrição aquática por 4 a 8 semanas ou até completa cicatrização da cavidade.
• Audiometria pós-operatória para avaliar o resultado auditivo da cirurgia.
• Acompanhamento semestral de longo prazo para vigilância de recidiva.

Cirurgia de colesteatoma em Belo Horizonte

A mastoidectomia para colesteatoma é uma das cirurgias otológicas mais exigentes, requer conhecimento anatômico profundo do osso temporal, destreza microcirúrgica e capacidade de tomar decisões rápidas diante de achados inesperados durante o ato operatório. Nem todo otorrinolaringologista de Belo Horizonte realiza essa cirurgia.

A Dra. Mariana Castro Denaro acumulou experiência nessa área ao longo de mais de 20 anos de prática otológica, com formação pela UFMG e fellowship na Fundação FISH (Suíça), além de coordenação do programa de saúde auditiva do HC/UFMG. Seu consultório fica na Rua Padre Rolim, 515, 8º andar, Santa Efigênia, no coração de Belo Horizonte.

Veja também as páginas sobre timpanoplastia, frequentemente realizada em conjunto com a cirurgia de colesteatoma, sobre cirurgias de ouvido em Belo Horizonte e sobre otosclerose e estapedectomia, para conhecer toda a expertise cirúrgica em otologia disponível no consultório da Dra. Mariana.