Ototoxicidade em Belo Horizonte: Medicamentos que Danificam o Ouvido

Nem sempre a perda de audição tem origem em doenças do ouvido. Em muitos casos, o dano ao ouvido interno é causado por medicamentos usados para tratar outras condições, antibióticos para infecções graves, quimioterápicos para o câncer, diuréticos para insuficiência cardíaca. Essa é a ototoxicidade: um efeito colateral que pode ser permanente e, muitas vezes, prevenível com o monitoramento correto.

A Dra. Mariana Castro Denaro, otorrinolaringologista com mais de 20 anos de atuação em otologia no Santa Efigênia, Belo Horizonte, realiza monitoramento auditivo seriado em pacientes em uso de medicamentos ototóxicos, um serviço fundamental para pacientes oncológicos, infectológicos e nefropatas que necessitam desses tratamentos de alto risco auditivo.

Como os medicamentos destroem o ouvido interno

O ouvido interno, especificamente a cóclea, contém células especializadas chamadas células ciliadas. São elas que transformam as vibrações sonoras em impulsos elétricos enviados ao nervo auditivo. Existem dois tipos: as células ciliadas externas (que amplificam e afinam a percepção dos sons) e as internas (que transmitem o sinal ao nervo). As células ciliadas não se regeneram em seres humanos: quando são destruídas, a perda auditiva é permanente.

Os medicamentos ototóxicos chegam ao ouvido interno pela corrente sanguínea e atingem a endolinfa, o líquido que banha as células ciliadas. Eles causam estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e morte celular progressiva. O padrão típico de dano começa pelas células responsáveis pelas frequências altas (agudos) na base da cóclea e progride em direção ao ápice (frequências graves) com o aumento da exposição.

Aminoglicosídeos: antibióticos essenciais e perigosos

Os antibióticos aminoglicosídeos são essenciais no tratamento de infecções graves por bactérias gram-negativas, tuberculose resistente e endocardites. Em neonatologia, são amplamente usados em UTIs neonatais para tratamento de sepse. A eficácia clínica não pode ser questionada, mas o risco auditivo é real e requer atenção.

• Gentamicina: o mais usado em UTIs adultas e neonatais. Tem maior afinidade pelo labirinto (sistema vestibular) do que pela cóclea, causa principalmente vertigem, tontura e desequilíbrio (vestibulatoxicidade), podendo ser usada terapeuticamente para ablação química do labirinto em Doença de Menière refratária. Em doses altas ou acumuladas, causa também perda auditiva coclear.
• Amicacina e tobramicina: maior cocleotoxicidade. Causam perda auditiva progressiva nas frequências altas, que pode se tornar grave e irreversível com exposição prolongada. Usadas em fibrose cística, tuberculose multirresistente e infecções graves por Pseudomonas.
• Neomicina: o mais ototóxico do grupo. Por isso, seu uso sistêmico é praticamente abandonado, é usado apenas topicamente (gotas otológicas, preparações intestinais). O uso tópico em ouvido com membrana timpânica perfurada pode causar surdez.
• Estreptomicina: histórico como tratamento da tuberculose; uso atual limitado. Alta vestibulatoxicidade, causa desequilíbrio crônico grave.

Fatores de risco para ototoxicidade por aminoglicosídeos: dose total acumulada elevada, duração prolongada do tratamento, insuficiência renal (reduz eliminação e aumenta exposição), uso concomitante de furosemida, prematuridade em neonatos, e variantes genéticas mitocondriais que aumentam a sensibilidade (como a mutação m.1555A>G, prevalente em algumas populações).

Cisplatina e carboplatina: ototoxicidade na oncologia

A cisplatina é um dos quimioterápicos mais eficazes disponíveis, usada no tratamento de cânceres testicular, ovariano, de bexiga, de cabeça e pescoço, e como parte de vários protocolos pediátricos (meduloblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma). Mas é também um dos medicamentos mais ototóxicos conhecidos.

• Incidência: 30 a 70% dos adultos e 40 a 80% das crianças tratadas com cisplatina desenvolvem algum grau de perda auditiva mensurável na audiometria.
• Mecanismo: a cisplatina se acumula na estria vascular da cóclea e nas células ciliadas externas, causando dano oxidativo direto. O dano é cumulativo e dose-dependente.
• Padrão da perda: começa nas frequências ultraaltas (8.000 Hz e acima) e progride para as frequências da fala (2.000 a 4.000 Hz) com doses acumuladas maiores. Quando atinge 2.000 Hz, o impacto na comunicação é significativo.
• Crianças são mais vulneráveis: o sistema auditivo em desenvolvimento é mais suscetível ao dano por cisplatina. Crianças que recebem cisplatina têm risco maior de perda auditiva significativa e de necessitar de aparelho auditivo ou implante coclear.
• Carboplatina: menos ototóxica que a cisplatina em adultos, mas ainda com risco relevante em crianças pequenas, especialmente em doses altas ou em combinação com outros ototóxicos.

Outros medicamentos com risco auditivo

Além dos aminoglicosídeos e da cisplatina, outros medicamentos merecem atenção quanto ao risco auditivo:

• Furosemida (diurético de alça): em doses altas por via intravenosa, especialmente em pacientes com insuficiência renal, pode causar surdez súbita e zumbido, geralmente reversíveis com a suspensão do medicamento. A combinação com aminoglicosídeos é especialmente perigosa e deve ser evitada.
• Ácido acetilsalicílico (AAS) em doses altas: doses superiores a 4 gramas por dia (usadas antigamente em artrite reumatoide) causam zumbido e perda auditiva leve a moderada, geralmente reversíveis com a redução da dose. Nas doses antiagregantes usuais (100 mg/dia), o risco é mínimo.
• Quinino e derivados: usados no tratamento da malária grave. Causam zumbido intenso e perda auditiva reversível na maioria dos casos. O zumbido frequentemente antecede a perda auditiva e é um sinal de alerta.
• Vancomicina: antibiótico glicopeptídeo usado em infecções por MRSA. Ototóxica especialmente em combinação com aminoglicosídeos ou em pacientes com insuficiência renal. Requer monitoramento dos níveis séricos (dosar vale, pico e vale, para evitar toxicidade).

Monitoramento auditivo: como proteger o ouvido em Belo Horizonte

O monitoramento auditivo seriado é a principal ferramenta de proteção para pacientes em uso de medicamentos ototóxicos. O objetivo é detectar a perda auditiva o mais cedo possível, idealmente ainda nas frequências altas, antes que atinja as frequências da fala, para que o médico responsável pelo tratamento possa avaliar a necessidade de ajustar ou suspender o medicamento.

O protocolo de monitoramento padrão inclui:

• Audiometria basal (antes do início do tratamento): fundamental para ter um ponto de referência. Qualquer perda detectada durante o tratamento é comparada com esse baseline.
• Audiometria de altas frequências: o exame convencional avalia de 250 a 8.000 Hz. O monitoramento de ototoxicidade deve incluir as frequências ultraaltas (10.000 a 16.000 Hz), onde o dano se manifesta primeiro. A detecção nesse estágio ainda permite intervenção antes do comprometimento das frequências da fala.
• Periodicidade: varia conforme o medicamento e o protocolo. Para aminoglicosídeos em uso por mais de 5 dias: a cada 3 a 5 dias. Para cisplatina: antes de cada ciclo. Para tratamentos prolongados: avaliação mensal ou conforme indicação clínica.
• BERA em crianças: quando o paciente não coopera para a audiometria convencional (crianças pequenas, pacientes sedados), o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (BERA) permite avaliação objetiva da função auditiva.

A Dra. Mariana Castro Denaro, com formação especializada em otologia e mais de 15.500 pacientes atendidos, realiza esse monitoramento no consultório da Rua Padre Rolim, 515, 8º andar, Santa Efigênia, Belo Horizonte, atendendo pacientes encaminhados por oncologistas, infectologistas e nefrologistas.

Reabilitação após ototoxicidade: o que fazer quando o dano já ocorreu

Quando o dano coclear por ototoxicidade já está estabelecido, não existe tratamento para reverter a perda das células ciliadas. A abordagem é a reabilitação auditiva:

• Aparelho auditivo (AASI): para perdas de leve a severa, amplifica os sons e melhora a compreensão da fala. Deve ser adaptado por fonoaudiólogo especializado em audiologia.
• Implante coclear: para surdez profunda bilateral, indicação crescente, especialmente em crianças que desenvolveram surdez profunda após cisplatina ou aminoglicosídeos. A Dra. Mariana tem expertise específica em implante coclear, com formação na Fundação FISH (Suíça) e atuação no programa do HC/UFMG.
• Reabilitação vestibular: para pacientes com dano vestibular por aminoglicosídeos (especialmente gentamicina), com desequilíbrio crônico resultante.
• Terapia fonoaudiológica: especialmente importante em crianças que desenvolveram perda auditiva durante o período crítico do desenvolvimento da linguagem.

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